Введение

Варикоцеле — наличие варикозного расширения вен лозовидного сплетения.

Заболевание, которое являлось источником многих споров в медицинской литературе. В итоге варикоцеле названо самой распространенной, при этом поправимой причиной мужского бесплодия, также известно как причина боли и атрофии (дисфункции) яичек у некоторых пациентов. Tulloch впервые описал метод хирургической коррекции варикоцеле в 1952. Теперь, 60 лет спустя, открытая операция  по-прежнему является распространенным методом лечения варикоцеле в Израиле и по всему миру.
Эмболизация варикоцеле (эндоваскулярный метод — без хирургической операции) — это сравнительно новый, нехирургический метод коррекции варикоцеле. В основе метода — использование техники катетеризации, процедура осуществляется интервенционным радиологом, и имеет некоторые потенциальные преимущества по сравнению с открытой хирургической операцией (см. ниже).

Патофизиология Варикоцеле

Примерно 10% всех мужчин страдают от варикоцеле. В большинстве случаев оно протекает бессимптомно и не связано с бесплодием. Среди супружеских пар, страдающих от бесплодия по разным причинам, частота варикоцеле увеличивается до 30%, таким образом статистически устанавливается зависимость бесплодия от варикоцеле. Варикоцеле наиболее часто встречается на левой стороне мошонки, двустороннее варикоцеле тоже довольно распространено. Причиной данного нарушения зачастую является отсутствие или некомпетентность клапанов левой внутренней семенной (яичковой) вены, и рефлюкса крови по вены в вертикальном положении. При физическом осмотре выраженные варикоцеле являются видимыми и заметно увеличивается в размерах при выполнении манёвра Вальсальвы. Закупорка левого лозовидного сплетения и обходных вен приводит к повышенной температура мошонки, вследствие чего происходит снижение количества и нарушение подвижности сперматозоидов. Аномалия в сперме пациентов с варикоцеле и бесплодием, обусловливается:

  • слабой активностью спермы (менее 60% подвижных форм),
  • аномальной морфологией,
  • снижением количества сперматозоидов ниже нормы, в меньшей степени.

У мальчиков-подростков варикоцеле часто обнаруживаются на фоне спортивных занятий и физических нагрузок. Варикоцеле способно вызвать боль и дисфункцию яичек, что обратимо посредством хирургического вмешательства или радиоэмболизации (эндоваскулярная операция).

Диагностика варикоцеле

Стадийность варикоцеле

По тому, насколько сильно расширены вены яичка и семенного канатика, выделяют 4 степени варикоцеле.

  •  1 степень — вены яичка не прощупываются руками, их варикозное расширение определяется только инструментально (УЗИ, допплерография).
  •  2 степень — расширение вен прощупывается в положении стоя, в положении лежа варикоцеле не определяется.
  •  3 степень — расширенные вены прощупываются и в положение стоя, и в положение лежа.
  •  4 степень — расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом.

Атрофии (дисфункции) яичек диагностируется неаппаратным способом, достаточно проведения спермограммы. УЗИ (ультразвуковое исследование) может быть использовано для постановки диагноза в случаях с невыраженной клиникой. Коррекция варикоцеле с неявно выраженной клиникой является предметом споров, но есть свидетельства, что результаты лечение лучше в случаях ранней диагностики и коррекции. УЗИ может также использоваться для оценки успешности лечения варикоцеле.

Методики лечения варикоцеле

Хирургическое лечение

Хирургическая коррекция варикоцеле обычно выполняется под общим наркозом. Производится разрез, локализация яичковой вены или ее ветвей, наложение шва на кровеносный сосуд для предупреждения кровотечения (лигация — перевязка) с отвлечением кровотока в другие полноценные вены в малом тазу. Разрез может быть брюшным («высокая  перевязка» — лапороскопическая операция), паховым, или подпаховым. Лапароскопическая перевязка не получила широкого распространения в Израиле и за рубежом. При выполнении хирургической перевязки вен необходимо соблюдать осторожность и внимание, чтобы наложить шов на все ветви вены, чтобы избежать послеоперационного рецидива или сохранение варикоцеле. После хирургической перевязки вены, слои брюшной полости, или мошонки ушивают обычным образом, накладывая швы. Такие операции, как правило, выполняются в Израиле в рамках однодневной госпитализации.

Нехирургическое лечение варикоцеле — эмболизация (закупорка вен в лечебных целях)

Эмболизация варикоцеле  выполняется в условиях мягкой седации и местной анестезии и относится в Израиле и за рубежом, в целом, к ряду амбулаторных процедур. В МЦ «СионКлиник» данная процедура производится на базе отделения эндоваскулярной хирургии. Это лечение без хирургической операции, осуществляется под контролем флюороскопии. Через правую бедренную вену, вводится  небольшой катетер. Далее, по сосудистой системе, катетер направляют в левую почечную вену (в случае варикоцеле слева) , затем радиолог вводит, через катетер, контрастное вещество, с помощью которого выполняется
флебограмма, она служит в качестве «дорожной карты» для эмболизации вен.

Следующим шагом процедуры эмболизации яичковой вены является маневр катетера по вене до внутрипахового уровня левого яичка (Рис.2.).

 

Рис. 2. Маневр катетера

Рис. 1. Катетер проводится через правую бедренную вену, вверх
к полой вене и входит сквозь левую почечную в левую яичковую вену.

Обычно вены или или их ответвления эмболизируются введением стальной или платиновой спирали (Рис. 2).  Закупорка осуществляется на трёх уровнях:

  1. на внутрепаховом уровне яичка,
  2. на уровне крестцово-подвздошного сустава,
  3. в верхней трети вены.

Эффект  перевязки некомпетентных вен достигается изнутри, без разрезов, таким образом, радиолог совершает то же, что и уролог при хирургическом лечении.
На заключительном этапе процедуры эмболизации выполняется флебограмма, с целью проверки качества закупорки, и если флебограмма показывает, что процедура эффективна, то катетер удаляется. Эффективность процедуры, в данном случае, это полная закупорка вены и её ответвлений. Процедура эмболизации варикоцеле в МЦ «СионКлиник» проводится в условиях дневного стационара. После процедуры пациент остается под наблюдением врача в течение нескольких часов, затем выписывается домой.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА

Критерии оценки

Эмболизация варикоцеле под флюорографическтм контролем

Хирургическая коррекция варикоцеле

Разрез

Не требуется

О.5-7 см

Повреждение мышц брюшной стенки

Нет

В зависимости от типа вмешательства

Полное восстановление после операции

3 дня

2-3 недели

Риск водянки яичка

Отсутствует

0,5-10%

Риск воспаления

Минимальный

1-4%

Риск повреждения артерии яичка

Нет

До 20%

Риск рецидива

2-11%

До 45%

Особенности

Требует высокого уровня подготовки интервенционного радиолога. Крайне редко применяется в России

Самый распространённый тип коррекции варикоцеле

Пребывание в стационаре

Нет необходимости

 

1 день после операции

Анестезия

Местная

Общая

Частота полного успеха

95-97%

95-97%