Нейроэндокринные опухоли — крайне редкое заболевание, и поэтому многие врачи не сталкиваются с ними в своей повседневной практике. Как и другие новообразования, нейроэндокринные опухоли чаще всего выявляются поздно, и для них сложно получить профессиональное лечение: не везде есть медики соответствующим опытом. В «СионКлиник» пациенты с этой патологией получают наблюдение и лечение от профессионалов, которым нейроэндокринные опухоли хорошо знакомы.

Нейроэндокринные опухоли образуются из клеток, которые относятся одновременно к эндокринной и нервной системе. Эти клетки находятся в организме практически везде, поэтому и нейроэндокринные опухоли могут возникать в самых разных местах — в головном мозге, кишечнике, поджелудочной железе. Проблема больных с нейроэндокринными опухолями в России и странах бывшего СССР заключается в том, что нейроэндокринные опухоли там зачастую не дифференцируются и не лечатся правильно. Между тем, это медленно растущие образования, которые довольно хорошо поддаются лечению и контролю даже на продвинутых стадиях развития. Пациенту нужно только попасть на прием к врачу, имеющему достаточную подготовку.

Диагноз «нейроэндокринная опухоль» может быть поставлен и на родине, но подвиды опухолей дифференцируются плохо, хотя именно точный диагноз для этого заболевания, как никогда, важен: методы лечения для разных типов нейроэндокринных опухолей могут быть диаметрально противоположны. Кроме того, нейроэндокринными опухолями занимаются разные специалисты — карциноиды может лечить эндокринолог со специальной подготовкой (кстати, на территории России таких тоже практически нет), а панкреатическими эндокринными опухолями, карциномой займется уже онколог.

Здесь мы должны остановиться и рассмотреть типы нейроэндокринных опухолей, чтобы в дальнейшем получить хорошее представление о том, каким образом они могут диагностироваться и лечиться. Все нейроэндокринные опухоли подразделяются условно на карциноиды и панкреатические нейроэндокринные опухоли. В диагностике и лечении обоих видов есть свои особенности.

Лечение нейроэндокринных опухолей в Израиле: карциноиды

Это опухоли, находящиеся по злокачественности между аденомами и карциномами. Они более злокачественны, чем аденомы, но менее злокачественны, чем карциномы. Карциноиды образуются в желудке, кишечнике, легких.

Диагностика

Лечение нейроэндокринных опухолей в Израиле — и карциноидов в том числе — начинается с тщательной диагностики. Врач может заподозрить, что речь идет именно о карциноиде, по карциноидному синдрому, который обычно включает приливы крови к верхней части тела, лицу, а также диарею, бронхостеноз и сердечные патологии. Но этот синдром проявляется только у 10 процентов больных. У большинства же карциноид может не давать симптомов.
Поэтому прежде всего при карциноидах или подозрении на них делают анализ крови на содержание серотонина в крови и моче. Пациента могут попросить собрать суточную мочу накануне проведения анализов, причем в этот период нельзя есть продукты, богатые серотонином (бананы, авокадо, киви). Выполняется также проверка на содержание 5-ГИУК в моче или хромогранина в крови. Все эти вещества производятся опухолевыми клетками и служат маркером наличия карциноида. Именно эти анализы, особенно тест на хромогранин, часто не могут быть выполнены на родине пациента.
Пациентам выполняется компьютерная томография и МРТ, а также ПЭТ КТ с радиоактивным препаратом, который вводится в вену и поглощается опухолями. В случае, если есть метастазы или подозрение на них — костная сцинтиграфия.
Немаловажной составляющей диагностики является биопсия ткани новообразования. Ее могут взять во время эндоскопии или колоноскопии, если речь идет о новообразовании в кишечнике или желудке, или во время бронхоскопии, если подозревается новообразование в легких. Если биопсия уже выполнялась на родине, в Израиле проводится ее гистологическая ревизия, поэтому очень важно, чтобы пациент предоставил описание биопсии, а также стекла и блоки.

Лечение карциноидов

Важное отличие лечения нейроэндокринных опухолей в Израиле в случае с карциноидами в том, что операции делаются даже пациентам, у которых первичный карциноид дал метастазы, и даже в том случае, если метастаз не один: в отличие от других онкологических заболеваний, удаление карциноида имеет доказанный эффект: после резекции первичной опухоли метастазы тоже ослабляются.
Мы можем предложить пациенту следующие варианты оперативного лечения карциноидов:

  • Эндоскопическая операция. Проводится, если карциноид небольшой (до 1 см в диаметре), расположен в кишечнике и может быть легко удален целиком, зачастую — даже во время колоноскопии. Это операция, которая носит название эндолюминальной резекции. Она малотравматична, пациент после нее быстро возвращается к обычному ритму жизни, но нуждается в регулярных проверках при помощи колоноскопии. Частоту таких контрольных обследований определяет врач.
  • Локальное иссечение. Это чуть более обширная операция, чем эндоскопия. Она тоже применяется при небольших карциноидах, расположенных в кишечнике. Удаляется сам карциноид, некоторое количество здоровой ткани вокруг него, а также лимфоузел, ближайший к опухоли и первым получающий лимфу от этого участка кишечника (сигнальный). Это предотвращает дальнейшее распространение карциноида. Так же поступают с небольшими карциноидами в легких или печени.
  • Резекция кишки. Если карциноид в кишечнике слишком велик, то выбирается резекция кишки — удаление фрагмента кишки (частичная) или удаление кишки целиком (полная). Как правило, современные хирурги выбирают лапароскопическую операцию — удаление фрагмента кишечника через небольшие разрезы под контролем УЗИ. Это позволяет избежать многих осложнений и дать пациенту возможность быстрее оправиться. В некоторых случаях стадия развития карциноида и масштаб операции требует наложения стомы — отверстия, которое искусственно выводит из организма содержимое кишечника, которое не может выводиться естественным путем. Речь идет о колостоме, если удаляется прямая кишка, или илеостоме, если удаляется тонкий кишечник. Такой вариант операции при карциноидах очень редок, но иногда встречается. Обычно это известие нервирует пациентов, но нужно помнить, что большинство больных с карциноидом нуждаются только во временной стоме. Через некоторое время после операции, как только организм восстановится, восстанавливают и нормальную работу кишечника, поскольку анальный сфинктер остается сохранным.
  • Резекция легкого. Речь идет о такой операции, как лобэктомия или билобэктомия. Если карциноид слишком велик для локального иссечения и расположен в легких, то с пациентом работает квалифицированный торакальный хирург.
  • Резекция печени. Если карциноид обнаружен в печени, удаляют либо фрагмент поврежденного органа, либо долю целиком. В случае, если образований несколько, они по возможности удаляются все, поскольку это хороший способ контроля заболевания и уменьшения интенсивности симптомов.

Соматостатиновая терапия

Соматостатин — это вещество, которое вырабатывается каждым здоровым организмом. Это гормон, который участвует в выработке других гормонов, в том числе гормона роста и гормонов желудочно-кишечного тракта, серотонин. Все эти гормоны могут выбрасываться в кровь карциноидом, приводя к довольно неприятным симптомам, которые соматостатиновая инъекция уменьшает.
Но важно, что соматостатиновая терапия также заставляет карциноиды уменьшаться, даже на продвинутой стадии. Регулярная соматостатиновая терапия позволяет держать заболевание под контролем.

Лучевая терапия

Она назначается для карциноидов на продвинутой стадии, когда опухоль распространилась по организму. В случае с карциноидами возможно два варианта лучевой терапии:
— обычное экстракорпоральное облучение в кабинете лучевой терапии;
— таргет-терапия с использованием радиоактивного вещества. Здесь используется изотоп йода в составе сложной молекулы либо радиоактивный соматостатин. Суть метода в том, что именно клетки карциноида активно поглощают это вещество, поэтому они получают максимальную дозу облучения, а остальной организм — минимальную. К сожалению, этот вид терапии тоже недоступен на территории России и стран бывшего СССР, но мы можем выполнять эту процедуру в «СионКлиник», и наши пациенты получают ее по программе лечения в Израиле.
При метастазах в печень проводится также SIRT-терапия, радиоэмболизация печени.

Химиотерапия

Химиотерапия может назначаться для тех видов карциноидов, которые не могут быть удалены оперативно, для агрессивных быстро растущих опухолей. В некоторых случаях при больших карциноидах назначается нео-адъювантная химиотерапия, которая позволяет уменьшить карциноид до операбельных размеров. В других случаях химиотерапия проводится после операции.
Для пациентов с карциноидами в легких рекомендуется химиотерапия этопозидом и цисплатином или карбоплатином. Пациенты с карциноидами в желудочно-кишечном тракте лечатся комбинацией из таких препаратов, как стрептозоцин, дакарбазид, флюорацил, доксорубицин, циклофосфамид. Конкретное сочетание препаратов определяется врачом.

Интерфероновая терапия

Если карциноид реагирует на соматостатиновую терапию, часто он также с высокой вероятностью отвечает на терапию интерфероновую. Интерферон — вещество, которое в норме вырабатывается каждым организмом, и которое стимулирует работу иммунной системы. Было установлено, что инъекции интерферона способствуют уменьшению карциноида у определенного процента больных.

Панкреатические нейроэндокринные опухоли

Речь идет об опухолях, которые называются также островково-клеточными. Этот вид опухолей подразделяется по тому, какие гормоны они выбрасывают в кровь. У каждого вида есть свои особенности как диагностики, так и лечения.

Инсулинома

Инсулинома — нейроэндокринная опухоль поджедудочной железы, которая, как следует из нее названия, продуцирует излишек инсулина, так как происходит из так называемых бета-клеток. Инсулинома приводит к гипогликемии, которая является опасным для жизни состоянием, и без лечения влечет кому и смерть. Но при этом инсулинома сама по себе редко бывает злокачественной.

Диагностика инсулиномы

Обычно пациентов с подозрением на инсулиному помещают в больницу на 72 часа, проводя анализ динамики содержания инсулина и глюкозы в крови. Пациент находится под тщательным наблюдением, поскольку гипергликемия, как уже говорилось, довольно опасна. Компьютерная томография может установить местоположение 70 процентов инсулином, но, так как обычно это очень маленькие опухоли, требуются и дополнительные методы. Чтобы точно локализовать опухоль, в сложных случаях применяют артериографию с контрастным веществом. Так как опухоли обычно имеют очень хорошее снабжение кровью, введение контраста обычно позволяет увидеть яркое изображение инсулиномы.

Лечение инсулиномы

Для хирургического удаления инсулиномы рекомендуется в обязательном порядке открытая полостная операция, поскольку инсулинома относится к тем нейроэндокринным опухолям, контуры которых сложно полностью установить на компьютерной томографии и при ангиографии. Через широкий доступ, который дает открытая операция, хирург сможет точно установить, вся ли опухолевая ткань была удалена. Визуально разница между клетками инсулиномы и здоровой тканью поджелудочной железы хорошо видна, поэтому при полостной операции легко определить и удалить опухоль. В большинстве случаев удаляется только сама опухоль, но если речь идет об определенном ее расположении, то предпочитают удалить еще и немного здоровой ткани.
Лапароскопическое удаление опухоли практикуется в тех случаях, когда речь идет о небольших поражениях хвоста и тела поджелудочной железы. Квалифицированный лапароскопический хирург, владеющий специальными техниками рассечения ткани, может выполнить даже частичную панкреатэктомию через маленький операционный доступ. Обычно такая операция проводится под контролем УЗИ.
Инсулиномы бывают злокачественными менее чем в 10 процентах случаев, но опасность представляют метастазы, поскольку для инсулиномы характерно распространение в печень.
Если установлено, что опухоль злокачественна, то пациенту назначается химиотерапия — соматостатин в комбинации с диазоксидом или доксорубицин и стрептозоцин.

Гастринома

Гастринома представляет собой очень редкую эндокринную опухоль, которая спорадически возникает у лиц с семейными эндокринными синдромами — множественной эндокринной неоплазией и синдромом Золлингер-Элисон. Сложность при лечении и диагностике гастриномы заключается в том, что нет способа установить ее злокачественность при гистологическом исследовании. Единственный способ понять, что гастринома не доброкачественна — это увидеть ее «поведение», проще говоря, обнаружить злокачественные клетки в лимфоузлах, близких к опухоли. В более продвинутых случаях обнаруживаются метастазы в кости, печень.
Лечение гастриномы зависит от характера болезни. Пациенты, у которых эта опухоль ассоциирована с синдромом Золингер-Элисон, могут быть пролечены только медикаментозно, всем же остальным показано хирургическое лечение.
Пациенты с гастриномой получают ингибиторы протонной помпы, чтобы понизить чрезмерную кислотность желудка, снизив продуцирование соляной кислоты.

Глюкагонома

Глюкагон — гормон, продуцируемый альфа-клетками поджелудочной железы и уравновешивающий действие инсулина таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови был нормальным. Глюкагонома обычно проявляется диабетом, сыпью, тромбозом глубоких вен и депрессией. Диагностика глюкагономы включает анализы на хромогранин, глюкагон и глюкозу крови.
Кроме того, пациентам проводится компьютерная томография и МРТ с использованием радиоактивного гормона соматостатина, который обычно активно поглощается нейроэндокринными опухолями.
Глюкагонома всегда удаляется хирургически. В одних случаях операция может быть обычной полостной, в других — лапароскопической, с введением инструментов через небольшой разрез. Для большинства пациентов выбирается дистальная панкреатэктомия, удаление левой части поджелудочной железы. Так как большинство глюкагоном злокачественные, то удаляются также ближайшие лимфоузлы. В некоторых случаях удаляется также желчный пузырь, поскольку медикаментозная терапия глюкагономы, о которой будет сказано ниже, часто приводит к образованию желчных камней.
Пациенты с глюкагономой лечатся аналогом соматостатина. Введение этого препарата приводит к исчезновению симптомов в течение довольно короткого времени. Кроме того, пациенты нуждаются в постоянном контроле уровня глюкозы в крови, а также в приеме антикоагулянтов, чтобы исключить тромбоз.

Соматостатинома

Соматостатинома тоже относится к островковым опухолям, образуется она из дельта-клеток поджелудочной железы, и вырабатывает большое количество соматостатина. Наиболее ярко она проявляется в виде дискормфорта и боли в животе, но, так как этот симптом характерен для множества других заболеваний, то его недостаточно для диагностики. И зачастую соматостатинома не бывает правильно определена, особенно если пациент обследовался только у себя на родине.
Реже это заболевание проявляется «соматостатиновым синдромом» (умеренные диабетические явления, стеаторея, потеря веса, камни в желчном пузыре, диарея).

Диагностика соматостатиномы

Большая часть пациентов с соматостатиномой обычно уже страдают какими-либо сопутствующими заболеваниями и генетическими расстройствами — это туберозный склероз, нейрофиброматоз 1 типа, синдром Гиппеля-Линдау или гастроинтестинальные опухоли.
Большинство соматостатином выявляются во время компьютерной томографии или эндоскопии по поводу боли в животе или по поводу других сопутствующих нейроэндокринных опухолей — например, инсулиномы. Обследование дополняется остеосцинтиграфией и ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионной томографией) с использованием радиоактивных аналогов соматостатина.
Так как соматостатинома часто метастазирует в печень, пациенты нуждаются в обследовании этого органа.

Лечение соматостатиномы

Соматостатиномы обычно злокачественны, поэтому их необходимо удалять хирургически. Зачастую удалению подлежит вся поджелудочная железа или же выбирается субтотальная резекция.
Больные с соматостатиномой получают инсулин, если у них развился диабет, а также заместительную терапию гормонами поджелудочной железы.

ВИПома

Опухоль, продуцирующая вазоактивный интертестинальный пептид, называется ВИПомой. Эта опухоль возникает крайне редко, может обнаруживаться в прямой кишке, бронхах, легких, печени, но чаще всего развивается все-таки в поджелудочной железе. ВИПомы вызывают обезвоживание, гипокалиемию, секреторную диарею. Большая их часть к моменту обнаружения уже дает метастазы. В сочетании с вышеназванными симптомами, ВИПома проявляется повышенным содержанием пептида в плазме крови.
Обычно для пациентов с випомой применяют аналог соматостатина октреотид, который купирует симптомы, убирая диарею, что, в свою очередь, решает такую проблему, как обезвоживание или гипокалиемия. Это необходимо, чтобы пациент окреп перед хирургическим вмешательством. Соматостатиновая терапия продолжается и адъювантно, то есть после операции.
ВИПомы обязательно нужно хирургически удалять, вне зависимости от того, есть ли метастазы в печень. Даже на продвинутых стадиях хирургическое вмешательство, вместе с соматостатиновой терапией, позволяет долговременно контролировать заболевание.

Гормонально неактивные опухоли

К сожалению, 60 процентов нейроэндокринных опухолей никаких гормонов не производят либо вещества, продуцируемые ими, не вызывают никаких клинических симптомов. Это затрудняет диагностику, и, как правило, они выявляются во время эндоскопии по другим поводам.
Такие опухоли, как и карциноиды, лечатся аналогами соматостатина.

PRRT-терапия

Здесь стоит отдельно остановиться на местной лучевой терапии аналогом соматостатина, которая также носит название пептидной рецепторной целевой терапии, и подходит для лечения многих видов нейроэндокринных опухолей.
Аналог соматостатина, связывающий изотоп Лютеция-177, поглощается клетками опухоли, которые имеют множество соматостатиновых рецепторов. Таким образом, радиоактивный препарат доставляется непосредственно к клеткам опухоли. Такая терапия хорошо зарекомендовала себя и как паллиативное лечение карциноидов, давших множественные метастазы, и в комплексе с другими методиками. Она не дает побочных эффектов, которые часто связаны с химиотерапией и лучевой терапией, а также не вредит костному мозгу и почкам. Здоровые ткани не имеют соматостатиновых рецепторов или имеют их не так много, как ткань опухоли, поэтому поглощают минимум введенного в кровоток радиофармпрепарата.
Кроме того, давая отчетливый лечебный эффект, такая терапия облегчает дальнейшую диагностику методом позитронно-эмиссионной томографии, так как аппаратура может зафиксировать скопление радиоактивного вещества в опухоли.
Такая терапия, к сожалению, не проводится пока в России, но зато доступна в Израиле, где пациент находится под наблюдением опытных онкологов и радиотерапевтов.

Врачи, которые оказывают помощь пациентам с нейроэндокринными опухолями в «СионКлиник»

Профессор Давид Гросс — эндокринолог, специалист по нейроэндокринным опухолям.
Доктор Хагги Мазе — специалист по общей и эндокринной хирургии.